Tratamiento sintomático del dolor en la esclerosis múltiple

Dolor neuropático en la esclerosis múltiple

Los síndromes clínicamente aislados que son compatibles con la esclerosis múltiple y que pueden preceder al diagnóstico se definen como un único episodio de disfunción del sistema nervioso central con resolución parcial o completa. La presentación de un síndrome clínicamente aislado puede no ser patognomónico para la enfermedad, pero puede ser altamente sugestivo y puede ocurrir en adultos jóvenes. Entre estos síndromes se encuentran los síndromes asociados con el dolor neuropático, específicamente las disesias y síntomas radiculares y la neuritis óptica. Si bien existen otros síndromes clínicamente aislados que se presentan como síntomas motores o problemas de coordinación, la estrategia de tratamiento para el dolor debe considerar la posibilidad de que el paciente desarrolle esclerosis múltiple. La evidencia se está acumulando para sugerir que el inicio de terapias modificadoras de la enfermedad para estos síndromes puede retrasar la conversión a la esclerosis múltiple franca …

Los síntomas sensoriales comúnmente asociados anuncian con frecuencia el desarrollo de la esclerosis múltiple. Estas disestesias incluyen entumecimiento, opresión, frialdad o sensación de hormigueo. Los dolores radiculares pueden ocurrir con frecuencia. Se observan comúnmente en la región abdominal y torácica baja. En los dermatomas cervicales, un prurito unilateral intenso es sugestivo de MS. La mielitis transversa, que se presenta con un inicio rápido de debilidad y disfunción del intestino y la vejiga, también se asocia con alteraciones en la sensibilidad.

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Dolor ocular en la esclerosis múltiple

La neuritis óptica es un tipo frecuente de dolor ocular unilateral que se ve exacerbado por el movimiento ocular y suele ir seguido de escotomas visuales que pueden oscurecer el centro de la campo visual … La neuritis óptica es el tipo más común de afectación ocular en la EM. La incidencia acumulada de cinco años de MS clínicamente probada fue del 30 por ciento después de un episodio inicial de neuritis óptica desmielinizante idiopática, en el Ensayo de Tratamiento de Neuritis Óptica (ONTT) ¹

Perlas de diagnóstico

En los síndromes típicos clínicamente aislados, un paciente puede ser diagnosticado según los criterios de McDonald. Con síndromes atípicos, la MRI puede confirmar las lesiones separadas en distancia y tiempo. Se ha encontrado que las bandas oligoclonales en pacientes con síndromes clínicamente aislados se asocian con un mayor riesgo de desarrollo de esclerosis múltiple clínicamente definida. Los anticuerpos antimielínicos séricos se han estudiado como marcadores potenciales de progresión a la EM en muchos casos de un síndrome clínicamente aislado, que incluye síndromes de dolor.

Manejo

El manejo del dolor en los casos en los que un episodio inicial puede ser un síndrome típico clínicamente aislado que probablemente lleve a la progresión con EM puede tratarse con interferón beta recombinante humano, que puede retrasar la ocurrencia de un segundo ataque por hasta cinco años. ² La inmunoglobulina intravenosa también puede mejorar los resultados a largo plazo en pacientes con dolor de un primer evento desmielinizante .

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Manejo agudo de la neuralgia óptica

Además del tratamiento con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad para tratar la etiología del dolor, es necesario un tratamiento sintomático. Debido a que la neuritis óptica, una afección inflamatoria y desmielinizante que causa pérdida visual y dolor retrobulbar, es con tanta frecuencia el síntoma inicial de la EM, existen diversas pruebas de imagen para confirmar la fuente del dolor y cualquier pérdida de visión asociada. La neuritis óptica suele ser una afección autolimitada, pero es una afección que puede tardar semanas o meses en resolverse. La metilprednisolona intravenosa puede resolver una exacerbación de la neuritis óptica y se asocia con la recuperación rápida de la visión y el retraso en la aparición de la esclerosis múltiple, pero no tiene ningún efecto sobre la pérdida visual a largo plazo. No se recomienda la prednisona oral, ya que puede estar asociada con un mayor riesgo de recurrencia de la neuritis óptica. ⁴

Tratamiento sintomático del dolor

Se evaluó una variedad de fuentes de síntomas dolorosos en pacientes con EM en un gran ensayo multicéntrico, con más del 43 por ciento de pacientes que informaron síntomas dolorosos, incluida la neuralgia del trigémino en dos por ciento de los pacientes, dolor disestésico en 18 por ciento, dolor de espalda en 16 por ciento, dolor visceral en tres por ciento y espasmos tónicos dolorosos en 11 por ciento de los pacientes estudiados; el nueve por ciento de los pacientes estudiados exhibió un signo de Lhermitte. ⁵

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El tratamiento de la neuralgia del trigémino incluye carbamazepina, que se encontró que era efectiva en cuatro ensayos aleatorizados y controlados de 147 pacientes. ^{6, 7, 8, 9} Para aquellos pacientes que fracasan en el tratamiento con carbamazepina, otros medicamentos, incluidos baclofeno ¹⁰ y lamitrogine, han sido efectivos. ^{11 Algunos médicos} informan que a pesar de la falta de datos controlados sobre el uso de opioides en el tratamiento de la neuralgia del trigémino, el dolor puede hacerse soportable mientras otros tratamientos tienen efecto. ¹² Las inyecciones de toxina botulínica también pueden ser beneficiosas para la neuralgia del trigémino en pacientes que suspenden la terapia con agentes farmacológicos típicos. ¹³

El tratamiento de otros tipos de dolor crónico o de largo plazo asociado con la esclerosis múltiple puede incluir el uso de una variedad de analgésicos, que incluyen paracetamol y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Los antidepresivos tricíclicos se han usado para tratar varios síndromes de dolor de manera efectiva, aunque los resultados del estudio han sido contradictorios. ¹⁴

No hay pruebas suficientes disponibles para determinar la eficacia de los relajantes musculares esqueléticos en el restablecimiento del deterioro funcional o en el tratamiento del dolor en pacientes con EM. ¹⁵ En el único ensayo que evaluó el uso de una benzodiazepina disponible en los Estados Unidos, el diazepam, no hubo diferencias en la efectividad entre el diazepam y el placebo. ¹⁶

La evidencia actual está disponible para demostrar los beneficios asociados con el uso de medicamentos antiepilépticos para el tratamiento de pacientes con dolor de espalda crónico agudo o subagudo y dolor neuropático.Para el dolor radicular, los estudios de gabapentina, ¹⁷ pregabalina, ¹⁸ y topiramato ¹⁹ mostraron evidencia de una pequeña mejora incremental en los síntomas del dolor, pero otros estudios fueron contradictorios y no mostró evidencia de mejoría en los síntomas de dolor.

Terapias no farmacológicas para el dolor en la EM

Las modalidades adicionales de alivio del dolor en pacientes con EM pueden incluir la neuromodulación a través de sistemas externos periféricos, periféricos internos, espinales o supraespinales. El sistema de estimulación nerviosa transcutánea, o unidad TENS, es un sistema no invasivo que utiliza la aplicación de corriente eléctrica de bajo voltaje aplicada a la piel para aliviar el dolor. Los tratamientos TENS abarcan una variedad de diferentes parámetros de estimulación. La mayoría de los pacientes pueden aplicar la unidad de forma segura, pero no existen ensayos controlados aleatorios rigurosos que demuestren la efectividad de esta modalidad de control del dolor. Las revisiones sistemáticas tienen resultados mixtos con respecto a la eficacia de TENS. ²⁰

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La estimulación de la médula espinal es una opción para el dolor neuropático crónico. Es mínimamente invasivo y reversible, o puede implantarse de forma permanente después de establecer la eficacia. La estimulación de la médula espinal ha demostrado efectividad demostrable en el tratamiento de síndromes de dolor regionales complejos en al menos un estudio europeo. ²¹

La estimulación cerebral profunda se encuentra en las primeras etapas de desarrollo, pero los informes anecdóticos describen el tratamiento exitoso del dolor severo intratable. ²²

Modalidades conductuales del control del dolor

Las modalidades conductuales de tratamiento utilizadas para aliviar el dolor crónico incluyen la retroalimentación biológica y la terapia cognitiva conductual, generalmente en combinación con una de las modalidades terapéuticas previamente mencionadas. La modificación del comportamiento también se puede usar en combinación con varios tipos de terapia física o manipulación.