Mejor tarde que nunca, los médicos comienzan a tratar la obesidad
Tabla de contenido:
- ¿Por qué la brecha?
- Entonces, ¿qué funciona?
- Los nuevos modelos médicos pueden acelerar la pérdida de peso
Rodney Chin, de 60 años, es el director ejecutivo de una sucursal de YMCA en San Francisco, California. A medida que la organización nacional de YMCA lanzó un programa de prevención de diabetes a las sucursales locales el año pasado, Chin decidió realizar la encuesta en línea para obtener más información al respecto. Para su sorpresa, calificó para el programa, que está diseñado para evitar que los prediabéticos, que ya tienen cierta resistencia a la insulina, desarrollen diabetes tipo 2.
"Siempre he sido promedio o pesado, nunca he sido demasiado delgado, pero no hasta el punto en que pensé que corría el riesgo de ser diabético", dijo Chin. "Nunca tuve problemas con el nivel alto de azúcar en la sangre; incluso mis hábitos alimenticios no consumían demasiado azúcar. Después de tomar la encuesta, digo, '¡Guau, sí califico! ''
AdvertisementAdvertisementChin no es el único que malinterpreta los riesgos asociados con el exceso de grasa corporal. Lo que llamó "promedio a fuerte" era en realidad obeso según el cálculo médico estándar de la grasa corporal, llamado índice de masa corporal (IMC). Sin embargo, en comparación con el mundo que lo rodea, Chin era de promedio a pesado a 5 pies y 6 pulgadas y 195 libras. Casi el 70 por ciento de los adultos estadounidenses tienen sobrepeso, y 1 de cada 3 es obeso, según los datos nacionales más recientes.
La obesidad y los problemas metabólicos relacionados aumentan el riesgo de una persona de enfermedades muy graves, como cáncer, presión arterial alta, enfermedad cardíaca, problemas respiratorios y diabetes. Un estudio encontró que un hombre obeso a los 25 años tendría 12 años afeitado su esperanza de vida. Una cuarta parte de todos los estadounidenses son prediabéticos, pero solo el 10 por ciento conoce su riesgo.
Ha habido un debate sostenido sobre políticas públicas sobre la obesidad, y las personas se han visto inundadas de información sobre cómo evitar las trampas de la comida rápida y un estilo de vida sedentario. Pero, dos décadas después de lo que se conoce como una epidemia de obesidad, los médicos no han hecho casi nada para ayudar a sus pacientes con sobrepeso y obesos a perder kilos y reducir sus riesgos de salud, incluso frente a la creciente evidencia de que las personas no pueden hacerlo solos.
El médico de Chin estableció un objetivo de pérdida de peso y le aconsejó que "observara el tamaño de la porción". "Pero muchos médicos de práctica general evitan el problema por completo, sus pares que se especializan en medicina para la obesidad le dijeron a Healthline.
"Hay muchos datos que muestran que hay relativamente poca intervención de los médicos de atención primaria. En general, no preguntan sobre el peso de los pacientes y los problemas de salud relacionados con el peso. En general, no miden el índice de masa corporal. En general, no plantean el problema, y en general no tienen mucha ayuda para dar ", dijo el Dr.Scott Kahan, director del Centro Nacional de Peso y Bienestar.
AdvertisementAdvertisementMenos de un tercio de los adultos obesos reciben un diagnóstico de obesidad de parte de su médico. A un poco más de pacientes se les ofrece consejería relacionada con el peso. La cirugía bariátrica, aunque ampliamente mencionada, es una opción de última instancia que aún requiere que los pacientes realicen cambios importantes en su estilo de vida.
"Si tuviéramos que tratar la obesidad como cualquier otra enfermedad, comenzaríamos con la terapia menos invasiva, y luego pasaríamos a la siguiente, luego escalaríamos a la siguiente", dijo el Dr. Lee Kaplan, director de la Centro de Peso del Hospital General de Massachusetts. "No hay duda de que una de las principales barreras para resolver el problema es la falta de compromiso. "
Hay una serie de razones por las que los médicos no tratan el peso y los riesgos relacionados sistemáticamente o bien. Algunos están integrados en el sistema de salud de los Estados Unidos. Otros tienen sus raíces en el sesgo social.
Pero una nueva visión de lo que causa la obesidad y lo que se necesita para perder peso y no recuperarla se está fusionando con los incentivos para la atención preventiva que se ofrece bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Finalmente podemos llegar al punto en que el exceso de peso y las afecciones médicas relacionadas pueden tratarse, en lugar de solo reprocharse.
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Anuncio publicitario¿Por qué la brecha?
El mes pasado, los Dres. Christopher Ochner, un pediatra del Hospital Mount Sinai, y Adam Tsai, un internista y especialista en obesidad de Denver, publicaron un artículo en The Lancet argumentando que los médicos deberían comenzar a tratar el exceso de peso antes de que los pacientes desarrollen enfermedades relacionadas con la obesidad. Las personas cuyo IMC se categoriza como sobrepeso pero no obeso corren un alto riesgo de pasar a las clasificaciones de peso más peligrosas.
El artículo argumentó que la ciencia está resuelta: la obesidad no se debe solo o principalmente a los malos hábitos alimenticios, y una vez establecida, es casi imposible deshacerla solo con la dieta y el ejercicio. Ochner y Tsai presentaron algunas recomendaciones sobre cómo los médicos podrían avanzar progresivamente desde la atención no invasiva, como la educación nutricional hasta la medicación y la recomendación de la cirugía bariátrica.
La respuesta de otros médicos fue variada, pero incluyó comentarios como, "Simplemente le da excusas a la gente para ser flojo" y "Se está tomando la responsabilidad personal de esto", le dijo Ochner a Healthline.
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La hostilidad de los médicos refleja las cambiantes opiniones científicas del peso. Hace solo dos años que la Asociación Médica Estadounidense reconoció la obesidad como una enfermedad. La mayoría de los médicos han recibido capacitación mínima en nutrición, la mayoría de las veces metida como una subunidad en un curso de bioquímica o gastroenterología, según la Asociación de Colegios Médicos Estadounidenses (AAMC).
AdvertisementAdvertisementEn 2007, la AAMC publicó un libro blanco pidiendo a las escuelas de medicina que hagan más para entrenar a los médicos a tratar la obesidad con sensibilidad con los pacientes, pero la organización no realiza un seguimiento formal de su progreso.
Con poco que ofrecer, los médicos a menudo envían a los pacientes con consejos simplistas, como evitar los refrescos, hacer más ejercicio o ver el tamaño de las porciones, según muestran los estudios. La literatura médica muestra que estos consejos rara vez funcionan.
El cuerpo lucha contra la pérdida de peso, lo que hace que quienes perdieron peso tengan más hambre y al mismo tiempo necesiten menos calorías que sus contrapartes con el mismo peso, según muestran nuevos estudios. Eso, no la pereza, explica el hecho de que alrededor del 70 por ciento de quienes hacen dieta recuperan el peso que pierden.
Anuncio"Lo que estamos haciendo es apropiado para la prevención, pero no lo estamos usando para la prevención. La obesidad sostenida es en gran parte una enfermedad mediada biológicamente, por lo que si damos un tratamiento que es insuficiente y no funciona, tenemos que dejar de culpar a los pacientes ", dijo Ochner.
Cualquiera puede perder peso a corto plazo, pero la pérdida de peso a corto plazo no tiene un valor predictivo para la pérdida de peso a largo plazo. El equivalente es que puedes contener la respiración por un minuto, casi cualquiera puede, pero no puedes aguantar más tiempo. Dr. Lee Kaplan, Hospital General de MassachusettsLos descubrimientos científicos más nuevos tendrán que hacerse sentir entre los médicos generales antes de que mejore el tratamiento para la obesidad y las enfermedades relacionadas. Los doctores todavía ven a menudo la recuperación de peso como una cuestión de fuerza de voluntad.
AdvertisementAdvertisement"La mayoría de las personas piensan que es causado por el comportamiento voluntario de la persona con la enfermedad, si él o ella solo pueden controlar su comportamiento. … Cualquiera puede perder peso a corto plazo, pero la pérdida de peso a corto plazo no tiene un valor predictivo para la pérdida de peso a largo plazo. El equivalente es que puedes contener la respiración por un minuto, casi cualquiera puede hacerlo, pero no puedes aguantar más ", dijo Kaplan.
Después de aconsejar a los pacientes de esta manera y de no perder peso, muchos médicos se sienten frustrados y dejan de hablar con los pacientes sobre la obesidad y las afecciones metabólicas relacionadas.
"Creo que están desanimados por la baja tasa de respuesta, y eso es comprensible porque, como internistas, lo que estamos acostumbrados a hacer es recetar medicamentos para la presión arterial y disminuir la presión arterial. Es mucho más difícil lidiar con los cambios en el estilo de vida ", dijo Tsai, coautor del artículo de Lancet, quien también es portavoz del grupo profesional Obesity Society.
Entonces, ¿qué funciona?
Existe un consenso creciente sobre la mejor manera de ayudar a los pacientes a perder peso y reducir el riesgo de enfermedades relacionadas con la obesidad. Se están realizando esfuerzos para que esos enfoques funcionen en nuestro sistema de prestación de servicios de salud actual.
Se necesitan programas intensivos de modificación del comportamiento a largo plazo para ayudar a las personas a cambiar la forma en que aprendieron a comer.
El programa de la YMCA surgió de un estudio de investigación a largo plazo para explorar si era posible frenar la marcha hacia la diabetes en pacientes que eran prediabéticos. Lo que los investigadores encontraron fue que la modificación del comportamiento era dos veces más efectiva que la medicación, específicamente la metformina (Glumetza, Glucophage).Los investigadores también descubrieron que los pacientes que redujeron su peso corporal entre un 7 y un 10 por ciento redujeron su probabilidad de desarrollar diabetes en más de la mitad.
Lo que comenzó como investigación se ha convertido en el programa de prevención de diabetes de YMCA en el que Rodney Chin participó. Los participantes se reúnen una vez a la semana durante 16 semanas y una vez al mes durante el resto del año para opinar y aprender sobre nutrición, ejercicio y manejo del estrés por parte de expertos capacitados. Los participantes también hablan con sus compañeros acerca de cómo pueden evitar las malas elecciones de estilo de vida, incluso en un entorno que hace que exista una norma.
El mentón perdió de 10 a 15 libras y pudo dejar de tomar los medicamentos para la presión arterial que estaba tomando desde que tenía 14 años.
El YMCA ofrece el programa en 173 ciudades, y el grupo pretende ofrecerlo en 300 ciudades para fines de 2017. Cuesta $ 450, pero al menos dos compañías de seguros importantes han comenzado a cubrirlo.
Los médicos generales ciertamente pueden mejorar en el tratamiento de la pérdida de peso, pero derivar a los pacientes a programas comunitarios puede ofrecer algunos beneficios adicionales.
"Creo que los médicos deberían evaluar a las personas por su peso, pero descargando la pérdida de peso a los grupos que tienen más tiempo para abordar eso. Si dices, 'Eso cuesta dinero', sí lo hace. No tengo una solución perfecta, pero llegaríamos más lejos de esa manera ", dijo David Marrero, Ph. D., presidente de atención médica y educación en la Asociación Estadounidense de Diabetes.
El programa de YMCA recibió más entusiasmo de los participantes que el movimiento de Medicare en 2013 para cubrir el asesoramiento nutricional con los médicos de atención primaria. Pocos pacientes de Medicare han aprovechado ese beneficio, que los dietistas han argumentado que están más capacitados para brindar. Los funcionarios de YMCA ahora están tratando de persuadir a Medicare para que cubra su programa, según Heather Hodge, directora de programas de prevención de enfermedades crónicas en YMCA USA.
En lugar de establecer metas basadas en los números de IMC o los cosméticos, el programa tiene como objetivo el rango de pérdida de peso del 7 al 10 por ciento con beneficios comprobados para la salud. Los pacientes encuentran esto mucho más manejable.
Hodge cree que la unión grupal que tiene lugar en el programa, que asigna no más de 15 personas a una cohorte, es su "salsa secreta". Los programas "
Weight Watchers y Jenny Craig también ofrecen algunos de los mismos beneficios, y se ha demostrado que ayudan a los pacientes a perder peso a largo plazo.
Ofrecer el programa en lugares de la comunidad, lejos de los médicos que pueden haber alienado a los pacientes con sobrepeso y obesos, también puede atraer a personas que de lo contrario no aparecerían.
"Hay muchas personas que no acuden a las citas médicas porque no quieren subir a la balanza y recibir esa conferencia sobre pérdida de peso", dijo Linda Bacon, Ph. D., autora del estudio. Libro de 2007, "Salud en todos los tamaños: la verdad sorprendente sobre su peso". "
En lugar de decirle a los pacientes que consuman frutas y verduras, puedes ayudarlos a establecer una conexión entre elegir alimentos que los ayuden a sentirse bien, lo cual es un mensaje muy diferente.Linda Bacon, Ph. D.Bacon quiere ver a las personas y sus médicos enfocados en la salud en lugar del peso. A ella le gustaría que los proveedores de servicios médicos brinden a las personas un mensaje más claro sobre cómo elegir alimentos que los ayuden a sentirse mejor, evacuar de manera saludable y no sentirse abultados. "En lugar de decirles que coman frutas y verduras, puede ayudarlos a establecer una conexión entre elegir alimentos que los ayuden a sentirse bien, lo cual es un mensaje muy diferente. "
Los pacientes que han probado programas de pérdida de peso a menudo acuden al asesoramiento nutricional sintiéndose derrotados, dijo Sonya Angelone, RDN, vocera de la Academia de Nutrición y Dietética.
"Si tiene 250 libras y realmente puede concentrarse en perder 25, primero debe cambiar su forma de pensar, obtendrán esos beneficios médicos y luego tendrán impulso", dijo Angelone.
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Los nuevos modelos médicos pueden acelerar la pérdida de peso
Las instituciones médicas también han respondido a la evidencia de que los programas de modificación conductiva intensiva funcionan. Satisfacen la necesidad con centros multidisciplinarios, donde un médico de atención primaria se une a dietistas, psicólogos, entrenadores personales y cirujanos bariátricos que proporcionan atención coordinada.
Estos centros son como los centros integrales de cáncer de la epidemia de obesidad, dijo Kaplan. Kahan, Kaplan y Tsai trabajan en tales centros en Washington, DC, Boston y Denver, respectivamente.
Las compañías de seguros cubren de manera confiable solo las citas con los médicos de atención primaria y los cirujanos. Aun así, un médico entrenado y dispuesto puede programar visitas repetidas para ayudar a guiar a un paciente a través de una pérdida de peso saludable y puede progresar, dijeron los especialistas.
Los médicos que se especializan en medicina para la obesidad, que primero se convirtió en una especialidad certificada por la junta en 2012, tienen muchas más probabilidades de recetar medicamentos para ayudar a los pacientes a mejorar su salud metabólica. En los últimos dos años y medio, la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado cuatro nuevos medicamentos para la pérdida de peso.
"Igual que no tomaría medicamentos para el colesterol alto, pero, por otro lado, no tomaría los medicamentos de la mesa simplemente porque suena tonto hacer algo con medicamentos que podrían hacerse con la dieta. y ejercicio ", dijo Kahan.
Los especialistas en obesidad y grupos profesionales como la Obesity Society esperan que el enfoque de la Ley de Atención Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) sobre medicina preventiva y atención responsable brinde más apoyo al modelo multidisciplinario. Conforme a la ACA, la atención preventiva está cubierta sin copago del paciente de su bolsillo.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Recientemente agregó programas intensivos de modificación de conducta como una medida preventiva recomendada para la obesidad, por lo que estarán cubiertos a partir del próximo año. El equipo de trabajo también está considerando agregar análisis de azúcar en la sangre para pacientes con sobrepeso y obesos.
Atención responsable significa que los pagos a los proveedores de servicios médicos están ligados a los resultados de salud del paciente, no a la cantidad de atención que brindan.En el modelo actual, la mayoría de los médicos no pueden facturar por proporcionar asesoramiento nutricional a los pacientes, y muchos dietistas reciben tasas muy bajas de compensación por su trabajo.
Pero bajo el nuevo modelo, una práctica médica podría recibir el mismo pago si las pruebas metabólicas de laboratorio de un paciente mejoraran después de un programa de modificación de conducta o después de una cirugía bariátrica. La cirugía costaría mucho más la práctica, incentivando a los médicos a probar primero la modificación del comportamiento con proveedores capacitados para hacerlo. (Los detalles de la atención responsable aún se están descifrando).
Muchos se sintieron decepcionados porque la ACA no identificó específicamente la obesidad como lo hizo la enfermedad mental como un área de atención en la que el sistema actual ha fallado a los pacientes.
En 2012, un grupo que incluía la Academia de Nutrición y Dietética y la Sociedad de Obesidad envió una carta de cabildeo a la entonces Secretaria de Salud y Servicios Humanos, Kathleen Sebelius. Los grupos presentaron su caso en un lenguaje que dice mucho sobre por qué los tratamientos para la obesidad han quedado tan atrás de la enfermedad.
"Desafortunadamente, los afectados por la obesidad se encuentran donde la comunidad de salud mental se encontraba hace 20 años. Se necesitaron años, décadas si se quiere, de cabildeo incansable de la comunidad de salud mental para educar no solo a los responsables políticos sino también a sus pares en la comunidad médica, algunos de los cuales aún se burlan de los que luchan contra la enfermedad mental o la adicción como débiles o defectuosos ", Dijo la carta.
