Esclerosis múltiple: tratamiento de las agudizaciones agudas

Actualmente no existe una cura para la esclerosis múltiple (EM) pero existen estrategias efectivas para controlar la enfermedad y mejorar la función general. La gestión del tratamiento tiene dos objetivos principales ¹ : aliviar los síntomas de forma aguda y prevenir una mayor progresión de la enfermedad. Las exacerbaciones agudas y los tratamientos sintomáticos de la EM representan una parte importante del tratamiento, ya que, en combinación con los tratamientos que modifican la enfermedad, mejoran la calidad de vida de los pacientes con EM.

Manejo del departamento de emergencias: Las intervenciones consisten en estabilizar a los pacientes siguiendo los principios de las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Iniciar cuidados de apoyo, tomar precauciones si es necesario, identificar y tratar precipitantes (infecciones, trauma). Los pacientes pueden recibir plasmaféresis, inmunoglobulina IV y dosis altas de esteroides en el servicio de urgencias o durante la hospitalización.

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El tratamiento agudo para MS incluye:

a.) Esteroides IV: los esteroides IV a dosis altas son el tratamiento estándar en la exacerbación aguda de la EM y se ha encontrado que son más efectivos que los esteroides orales ² . Los esteroides disminuyen la inflamación asociada con el proceso desmielinizante y pueden acelerar la recuperación de un ataque agudo. La metilprednisolona (Solu-Medrol) es la más comúnmente utilizada, seguida de la disminución de la prednisona. La dosis recomendada para metilprednisolona IV es 500-1, 000 mg / día durante cuatro días, hasta la mejoría clínica.

b.) Plasmaféresis emergente ³ : la plasmaféresis es un intercambio de plasma terapéutico. Está reservado para pacientes en episodios agudos de desmielinización y que son resistentes a esteroides o cuando existen contraindicaciones para el tratamiento con esteroides ⁴ . El procedimiento se realiza con una máquina de flujo que intercambia el plasma del paciente con plasma de donante o solución de albúmina y devuelve los glóbulos rojos al paciente. Los beneficios pueden deberse a la eliminación de todos los factores inmunológicos (citocinas, anticuerpos). También afecta la relación y la función de un tipo específico de células T reguladoras de la mielina, reiniciándolas e induciendo la falta de respuesta celular ⁵ .

Tratamiento sintomático de la EM: implica medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas.

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Disfunción cognitiva: Su declive tiene un impacto importante en la calidad de vida y las relaciones sociales de los pacientes. Los pacientes pueden presentar síntomas de problemas de memoria, comprensión, habilidades para resolver problemas o el habla. Los ensayos clínicos realizados con donepezilo (Aricept) no mostraron una mejoría en la memoria. El tratamiento es de apoyo con terapia del habla y ocupacional.

Fatiga : es uno de los síntomas más comunes de la EM, afecta del 76 al 92% de los pacientes con EM, y también es uno de los más incapacitantes. La fatiga también puede ser un efecto secundario de muchos de los medicamentos utilizados en la EM, como anticonvulsivos, relajantes musculares, sedantes, analgésicos y moduladores inmunes.No hay tratamientos aprobados por la FDA, pero las opciones no incluidas en la etiqueta incluyen:

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Amantadine es el tratamiento de primera línea; la dosis recomendada es de 100 mg por vía oral dos veces al día. La amantadina ha demostrado ser eficaz para aliviar la fatiga en el 40% de los pacientes con esa queja ⁶ .
El metilfenidato es un estimulante aprobado para el trastorno por déficit de atención. La desventaja es que es una sustancia controlada debido a su potencial de abuso. La dosis recomendada es de 10 a 60 mg por día, dividida en dos a tres dosis durante el día.
Fluoxetine (Prozac) es una buena opción para pacientes con depresión, ya que aborda ambos problemas.
Modafinil (Provigil) es un medicamento no estimulante aprobado para la narcolepsia y los trabajadores por turnos. Se demostró que es útil para aliviar la fatiga en pacientes con EM. La dosis recomendada es de 200 mg una vez por la mañana. Armodafinil (Nuvigil) es la forma de acción más prolongada y es otra opción.
Las medidas no farmacológicas incluyen la incorporación de períodos de descanso diarios, la simplificación del trabajo, el uso de prendas de enfriamiento y el ejercicio regular según lo tolerado.

Depresión : los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son el tratamiento de primera línea. Los antidepresivos tricíclicos son de segunda línea y sus efectos anticolinérgicos pueden ayudar a los pacientes con espasticidad de la vejiga y dolor crónico.

Espasticidad :

Baclofeno (Gablofen, Lioresal) alivia los espasmos flexores y el dolor, el clonus y la rigidez muscular. Se titula de 10-140 mg / día.
El tratamiento de segunda línea incluye benzodiazepinas (diazepam, clonazepam), que son una buena opción para pacientes con trastornos del sueño.
Dantrolene sodium (Dantrium) actúa directamente sobre los músculos esqueléticos para disminuir la espasticidad; sin embargo, se asocia con debilidad muscular y hepatotoxicidad.
Gabapentin (Neurontin) es útil para pacientes con dolor neuropático concomitante. Se valora de 300 a 3, 600 mg por día. Causa sedación significativa y es una opción costosa.
Tizanidine (Zanaflex) es un agonista alfa-adrenérgico de acción central que se usa para tratar la espasticidad. Se valora de 2 a 32 mg por día y causa sedación y debilidad muscular.
Para casos refractarios, los tratamientos invasivos incluyen toxina botulínica IM, bloqueos nerviosos de fenol y colocación de bomba de baclofeno intratecal.

Dolor : entre el 30 y el 50% de los pacientes con EM experimentarán dolor durante el curso de su enfermedad. Los medicamentos para el dolor representan el 30% del tratamiento sintomático para la EM ⁷ .

Dolor primario: Es secundario al proceso de desmielinización y a menudo se describe como un dolor punzante o ardiente. Los antidepresivos tricíclicos son medicamentos de primera línea para este tipo de dolor. Los anticonvulsivos son agentes de segunda línea e incluyen fenitoína, gabapentina y carbamazepina.
Dolor secundario: Es un dolor musculoesquelético debido al mal uso de los músculos y las articulaciones afectados por la espasticidad, el equilibrio alterado o la mala postura. Se pueden usar AINE y otros analgésicos; narcóticos no son recomendados

Disfunción sexual: Es un síntoma común en pacientes varones con EM, y a menudo se asocia con otros síntomas como depresión, disfunción intestinal o espasticidad.El tratamiento principal incluye inhibidores orales de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Los pacientes refractarios al tratamiento médico tienen la opción alternativa de prótesis de pene.

Neuritis óptica: La metilprednisolona intravenosa (PIV) puede acelerar la recuperación de la función visual ⁸ . También disminuye la incidencia de EM en un período de dos años y disminuye la incidencia de neuritis óptica recurrente. La dosis recomendada es de 1gm por día durante tres días.

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Intolerancia al calor: La fiebre debe tratarse agresivamente con antipiréticos. Otros enfoques para la intolerancia al calor no son farmacológicos e incluyen:

Evite la exposición al calor mediante la planificación de actividades al aire libre temprano en la mañana o en las horas de la noche. Cuando sea necesario, use ropa de refrigeración, ropa de color claro y sombreros.
Evite la exposición al calor de saunas y jacuzzis, duchas con agua caliente y baños.
Evite la exposición a humedad excesiva y use deshumidificadores en interiores.
Use aire acondicionado cuando sea posible.

Alteraciones de la marcha: El único fármaco aprobado por la FDA que se ha demostrado que mejora la función motora en la EM es la dalfampridina (Ampyra) ⁹ . El mecanismo de acción es la restauración de la conducción del potencial de acción mediante el bloqueo de un subtipo no especificado de canales de potasio localizados en axones desmielinizados. La dalfampridina se asocia con un mayor riesgo de convulsiones, incluso en pacientes sin antecedentes. Se elimina a través de los riñones; por lo tanto, la función renal deficiente es una contraindicación debido al riesgo de convulsiones inducidas por un aclaramiento pobre y los altos niveles resultantes del fármaco. La dosis recomendada para este medicamento oral de liberación sostenida es de 10 mg / dos veces al día.

Disfunción de Badder:

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No se almacena: Las intervenciones no farmacológicas incluyen evacuación programada, limitación de la ingesta de líquidos y evitación de diuréticos como la cafeína. Las opciones farmacológicas incluyen medicamentos anticolinérgicos (oxibutinina) o inyección de toxina botulínica A (Botox) en la vejiga.
No se vació: Esto se debe a una vejiga grande y flácida y a la incapacidad del esfínter urinario para relajarse. Los síntomas son urgencia urinaria o frecuencia, vacilación, nicturia, vaciado incompleto e infecciones recurrentes del tracto urinario. Las opciones de tratamiento incluyen cateterismo intermitente o alfabloqueantes (Prazosin).
Disfunción combinada: Esto ocurre secundaria a la disinergia entre el detrusor y el esfínter.
Disfunción vesical refractaria: Estudios adicionales a tener en cuenta: análisis de orina, ultrasonido renal, cistouretrografía miccional, gammagrafía renal o estudios urodinámicos.

Disfunción intestinal: El problema más común es el estreñimiento, pero algunos pacientes también se quejan de diarrea. El estreñimiento puede ser secundario al intestino neurogénico, disminución de la movilidad o ingesta deficiente de líquidos.

Enfoques no farmacológicos para el estreñimiento:

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Aumenta la ingesta de líquidos de 8 a 10 tazas diarias y aumenta la ingesta de fibra dietética a 15 g.
Los pacientes deben adoptar un programa intestinal consistente después de una comida específica, para aprovechar el reflejo gastrocólico del cuerpo. Deben seguir un programa de ejercicios, caminar o realizar ejercicios de silla. Sentarse en posición vertical en lugar de acostarse es beneficioso, ya que permite que la gravedad ayude en la evacuación.
El masaje abdominal en la dirección del peristaltismo intestinal puede ayudar a estimular el movimiento intestinal. La estimulación rectal directa también puede ser útil para estimular el movimiento intestinal: se realiza insertando un dedo lubricado en el recto y moviéndolo de un lado a otro a lo largo de la pared del recto.

Enfoques farmacológicos para el estreñimiento:

Los ablandadores de heces disminuyen la tensión superficial y permiten que el agua ingrese a las heces. Las opciones disponibles incluyen docusato de sodio.
Los formadores a granel aumentan el peso de las heces. Las opciones disponibles incluyen Metamucil, Citrucel y FiberCon.
Los laxantes funcionan aumentando la peristalsis y funcionan en 8 a 12 horas. Las opciones disponibles incluyen aceite mineral, leche de magnesia y Peri-Colace.
Los supositorios rectales proporcionan estimulación rectal y actúan en 1 hora. Esta es una buena opción para pacientes con intestino neurogénico o tono muscular abdominal pobre. Las opciones disponibles incluyen glicerina y bisacodilo.

Enfoques farmacológicos para la diarrea: La diarrea suele ser un efecto secundario más que un síntoma de EM. Las causas incluyen el uso excesivo de laxantes o ablandadores fecales, impactación fecal o irritación intestinal.

Formadores a granel: psyllium
Fármacos que disminuyen la motilidad intestinal: difenoxilato, atropina.

Temblor: Este es un síntoma difícil de manejar para pacientes con EM. Las terapias utilizadas han tenido poco éxito e incluyen: propanolol, ondansetrón, benzodiazepinas, anticonvulsivos, isoniazida y primidona.

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Cirugía: Principalmente reservado para aliviar síntomas como la disfagia con colocación de tubo gastroyeyunal, espasticidad severa de las extremidades o contracturas con la liberación del tendón aductor y dolor neuropático con rizotomía. Las bombas intratecales también se colocan quirúrgicamente para el suministro de medicamentos como baclofeno (estos conllevan el riesgo de mal funcionamiento y sobredosis).