Médicos mienten para ayudar a los pacientes a recibir la atención que necesitan

Una nueva encuesta presentada la semana pasada en la conferencia del Colegio Estadounidense de Reumatología (American College of Rheumatology, ACR) revela que los médicos algunas veces mienten a las compañías de seguros para que los pacientes reciban la atención que requieren.

En la encuesta, publicada en la edición de octubre de Arthritis and Rheumatism , los médicos informaron que "embellecen" los síntomas para obtener la aprobación de medicamentos, pruebas y terapia física.

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Una práctica que salió a la luz por primera vez en la década de 1990 continúa, dijo el Dr. Daniel Sulmasy, y es el producto de un sistema de salud roto.

"Hay quienes podrían pensar: 'Qué horrible, estos médicos mienten', y otros pueden decir: 'Qué maravilloso, los médicos están abogando y Robin Hood y redistribuyendo dinero'". dijo Sulmasy, director asociado del Centro MacLean para ética médica clínica en la Universidad de Chicago Medicine. "La verdadera pregunta es, '¿Qué hay de malo en nuestro sistema de salud que hace que los médicos piensen que necesitan mentir para que los pacientes reciban servicios? "

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Más de la mitad de los reumatólogos que respondieron a la encuesta dijeron que lidian con el alto costo del tratamiento para sus pacientes. De 5, 500 encuestas enviadas por correo electrónico a la membresía del ACR, 771 médicos respondieron.

Un entorno "injusto"

"La prestación de atención médica tiene lugar en un contexto social particular, y cuando este contexto incluye condiciones que son injustas, los profesionales de la salud pueden verse obligados a luchar con conflictos éticos, haciendo intercambios que pueden pasar desapercibidos o no se discuten adecuadamente ", dijo en un comunicado de prensa el autor principal del estudio, el Dr. C. Ronald MacKenzie.

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MacKenzie, reumatólogo del Hospital de Cirugía especial en la ciudad de Nueva York, agregó: "Si bien un sistema óptimo o justo mitigaría estos impedimentos para la atención, nuestra encuesta a los miembros del ACR sugiere que a menudo esto no es el caso."

Sulmasy es coautor de un estudio publicado en 1999 en JAMA Internal Medicine llamado "Mentir para pacientes: engaño de médicos terceros pagadores".

Mintiendo cuando más se necesita

En el estudio de Sulmasy, más de 150 internistas certificados respondieron preguntas de la encuesta sobre cuándo podrían mentir para obtener pacientes t él ayuda que necesitaban. Más de la mitad dijeron que lo harían para obtener una cirugía cardíaca paciente. Sólo menos de la mitad dijeron que sería necesario para la medicación o la nutrición para el dolor por vía intravenosa.

Alrededor de un tercio dijo que estaría bien en el caso de una mamografía o una referencia psiquiátrica de emergencia. Solo el 2. 5 por ciento dijo que mentiría a un paciente que quería un trabajo de nariz.

Que la práctica de, por ejemplo, cambiar los códigos de facturación de seguros para evitar las reglas continúa hoy no es una sorpresa para Sulmasy.Dijo que el entorno actual de atención médica requiere que los médicos obtengan preautorizaciones para las pruebas y los tratamientos y prescriban medicamentos que no sean los que creen que son los mejores para el paciente.

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"Estos mecanismos se ponen en marcha por una buena razón, para tratar de contener los costos de atención médica. Pero en realidad son instrumentos contundentes que consumen tiempo y son molestos para los médicos, y eso es lo que alimenta la tentación de cambiar la codificación ", dijo Sulmasy.

¿Está cambiando el ambiente?

Dr. Victor Freeman fue coautor del estudio de 1999 con Sulmasy. Freeman, que ahora trabaja para una compañía que desarrolla tecnología destinada a ayudar a los médicos a hacer una mejor documentación clínica, dijo que tampoco le sorprende que los médicos a veces mientan a sus pacientes.

"El problema fundamental es que la forma estadounidense de reembolso de tarifa por servicio impulsa continuamente la utilización y, a su vez, los costos sociales de medicamentos, procedimientos y servicios", dijo a Healthline. "Si gana más [dinero] haciendo más, hará más. "

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En respuesta, los gobiernos estatales y federales y los proveedores de atención administrada acumulan una gran cantidad de trámites burocráticos. "El resultado es que los médicos se encuentran en lo que llamo el Dilema de Pinocho: son 'títeres', haciendo lo que los pagadores requieren, o 'mentirosos', embelleciendo la documentación para evitar las restricciones de los pagadores", dijo Freeman.

Por ejemplo, un médico puede tener un paciente con una infección urinaria simple, pero upcode la factura para decir que el paciente tiene urosepsis (bacterias en la sangre) a fin de obtener una mayor tasa de reembolso por el mismo tratamiento.

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Sulmasy señaló que el 25 por ciento del presupuesto de un hospital se destina a costos administrativos, en parte debido a la complejidad de la facturación y los pagos.

Sulmasy cree que la Ley de Asistencia Asequible (ACA) puede empeorar las cosas en términos de regulación. Él cree que el país estaría bien atendido por un sistema de salud de pagador único como el de Canadá, similar al programa de Medicare que atiende a ancianos en los EE. UU.

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Anuncio < ¿Ayuda la reforma de salud?

Freeman, que estuvo en el Centro Médico de la Universidad de Georgetown durante el estudio de 1999, ahora se desempeña como director médico regional de J. A. Thomas and Associates en Atlanta, una división de Nuance. Él cree que la reforma de salud es un paso en la dirección correcta para abordar el problema de los médicos mentirosos.

Es un defensor del modelo de organización de la atención responsable, donde se realiza un pago único a un grupo de proveedores que trabajan juntos en una región geográfica. El grupo comparte bonos monetarios cuando los resultados de los pacientes mejoran y los costos están contenidos.

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Freeman también cree que la ACA llevará a los médicos a entornos más centrados en el grupo. Esto les dará un mejor acceso a la tecnología electrónica de registro de salud y promoverá la eficiencia, argumenta.

"Si bien estos nuevos modelos no eliminan los problemas éticos, alinean los incentivos para promover un uso más rentable de los recursos de atención médica para lograr mejores resultados para los pacientes", dijo. "La rendición de cuentas del proveedor de atención cambia de la supervisión a menudo autoritaria del pagador hacia la prestación de atención médica que no solo cumple con los estándares de los colegas de la comunidad local sino que también promueve el estado de salud de los pacientes individuales y de la comunidad. "

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