Medicare El fraude es una industria multimillonaria
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Imagine que su oculista le ha diagnosticado degeneración macular húmeda, una rara afección que podría causar pérdida de visión.
Siga los consejos de su médico para obtener más pruebas de diagnóstico, cirugía ocular con láser y tratamientos que podrían aumentar el riesgo de un ataque cardíaco.
AdvertisementAdvertisementPuede ser difícil y doloroso, pero hará todo lo posible para evitar la pérdida de la visión.
Ahora imagine, meses después, que usted y más de 500 pacientes de dos clínicas oculares de Florida descubren que su médico, el Dr. David M. Pon, ha defraudado a Medicare.
"El fraude cometido por el Dr. Pon, un oftalmólogo bien entrenado, fue particularmente atroz", dijo el fiscal federal A. Lee Bentley III en un comunicado después de que Pon fue declarado culpable de 20 cargos de fraude a la atención médica el año pasado. "Inculcó el miedo en sus víctimas, realizó procedimientos médicos innecesarios y a veces peligrosos en sus ojos, y pidió a los contribuyentes de este país a recoger la cuenta. "
Y lo hicieron por una suma de $ 7 millones.
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Anuncio PublicidadDetección del fraude
El esquema visual de Pon tenía un defecto importante. Mientras que la degeneración macular húmeda es responsable del 90 por ciento de la ceguera legal, solo representa el 10 por ciento de todos los casos de degeneración macular.
Al comparar los registros de facturación de Pon con los de otros oculistas, un proceso llamado análisis de comparación entre iguales, los investigadores federales encontraron algo raro en los datos.
Y hay una gran cantidad de datos. Medicare recibe alrededor de 4. 4 millones de reclamaciones por día, por lo que los investigadores se están centrando en mejores formas de analizar esos datos para detectar fraudes, desperdicios y otros problemas.
Caryl Brzymialkiewicz, director de datos de la Oficina del Inspector General (OIG) de Salud y Servicios Humanos (HHS), dijo que el generador de comparación entre pares ayuda a detectar a médicos periféricos, así como patrones entre las farmacias y otros que podrían estar jugando con el sistema.
"O bien los datos nos pueden llevar a alguien que está potencialmente cometiendo una actividad fraudulenta, o nuestros investigadores pueden tener una línea directa donde pueden tener un testigo o un informante que les dice que sospechan que están ocurriendo actividades delictivas, y podemos rebotar eso contra los datos ", dijo a principios de este mes en el podcast de la OIG.
AdvertisementAdvertisementEntre las denuncias de denunciantes y los océanos de datos, los investigadores pueden conectar los puntos en operaciones a pequeña y gran escala que desestabilizan al gobierno de miles de millones cada año.
A principios de este mes, el Departamento de Justicia (DOJ) anunció cargos penales y civiles en contra de 301 personas, incluidos médicos, enfermeras y otros profesionales médicos, por facturar falsamente a Medicare por más de $ 900 millones.
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AnuncioEl alcance del fraude
En marzo de 2007, la OIG, Departamento de Justicia, Oficinas de los Fiscales Federales, el Buró Federal de Investigación (FBI) y otros formaron la Fraude contra el Fraude de Medicare.
Desde entonces, ha cobrado a más de 2, 900 demandados que facturaron falsamente el programa de Medicare por más de $ 8. 9 mil millones.
AdvertisementAdvertisementEso sigue siendo una pequeña fracción de la totalidad del fraude dentro de las industrias médicas.
Como el cuidado de la salud y la asistencia social son las industrias más grandes en los Estados Unidos, el fraude es una industria importante por sí misma. Algunos expertos estiman que podría costarle a los contribuyentes cientos de miles de millones de dólares cada año.
Según los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, de los $ 491 mil millones gastados en Medicaid en 2014, $ 17 mil millones se destinaron a fraude, derroche y abuso.
AnuncioMedicare ahora gasta más de $ 600 mil millones al año brindando seguro de salud a más de 54 millones de personas de 65 años de edad en adelante.
¿Cuánto se pierde por fraude? Eso es lo que nadie puede adivinar.
AdvertisementAdvertisementMedicare y Medicaid están en la lista de "alto error" de la Oficina de Administración y Presupuesto porque hay más de $ 750 millones en pagos indebidos cada año.
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¿Qué tan difícil es cometer fraude?
Una de las estafas en ejecución más grandes, que incluía anuncios de televisión para reclutar pacientes de Medicare, era proporcionar scooters eléctricos a personas que no los necesitaban.
Las sillas cuestan alrededor de $ 900, pero Medicare reembolsaría hasta $ 5,000, dejando un amplio margen de ganancia para pagar a las personas para reclutar pacientes y pagar a los médicos, según una investigación del Washington Post.
Eso fue antes de que alguien estuviera revisando. Ahora lo son, así que los delincuentes han pasado a otras estafas.
Ahora, la manera más fácil de cometer fraude a la atención médica es simplemente facturar los servicios y no realizarlos.
Así es como ocurre la mayoría de los casos de fraude, según un informe de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO) presentado a principios de este año. La oficina examinó 739 casos de fraude de 2010.
De esos casos, la facturación de los servicios no prestados o los que no eran médicamente necesarios representaron el 68 por ciento de todos los casos.
Otros incluyeron la falsificación de registros, el pago de sobornos o la obtención fraudulenta de sustancias controladas.
En el 62 por ciento de los casos, los proveedores fueron cómplices de los esquemas, y los beneficiarios fueron cómplices a sabiendas en el 14 por ciento de los casos.
Los médicos, las clínicas y otras personas que participan en estos programas pueden obtener millones de dólares del sistema de Medicare antes de que sean atrapados.
El valor neto de Pon, sin incluir sus millones de dólares en participaciones en China, fue valorado en $ 10 millones, según el Orlando Sentinel.
En el nuevo caso de $ 900 millones, que involucró a numerosos sitios en todo Estados Unidos, los supuestos esquemas involucraban sobornos para proporcionar información de Medicare a los pacientes por facturas fraudulentas y luego lavar el dinero a través de compañías ficticias.
De las 301 personas involucradas, 61 eran profesionales médicos con licencia.
Un caso en Texas involucró a personas sin licencia que realizaban servicios médicos y facturaban a Medicare como si un médico los realizara.
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Preying on the elderly
Como Medicare es para personas de 65 años o más, los casos de fraude a gran escala generalmente provienen de estados con altas concentraciones de residentes que son adultos mayores.
En primer plano está Florida, donde casi el 20 por ciento de sus residentes tienen más de 65 años.
En abril, 25 personas en el área de Miami fueron arrestadas y acusadas de presuntamente defraudar al programa Parte D de Medicare, el gobierno Programa de medicamentos con receta de $ 120 mil millones.
Los demandados fueron acusados de facturar de manera fraudulenta medicamentos con receta que no fueron para los beneficiarios de Medicare.
"Desafortunadamente, el sur de la Florida sigue siendo la zona cero para este tipo de estafas", dijo en un comunicado el agente especial a cargo, William J. Maddalena, de la división de Miami del FBI.
Un caso reciente en el este de Michigan implicó atraer pacientes con sobornos para ir a clínicas de terapia física para obtener $ 36 millones en recetas innecesarias para medicamentos como hidromorfona, metadona, Demerol, oxicodona y fentanilo.
El caso de Michigan no solo contribuyó al fraude de Medicare, sino que también ayudó a alimentar la disponibilidad de analgésicos potentes en medio de una epidemia de adicción a los opiáceos.
Los médicos de todo el país que formaban parte de estas "fábricas de pastillas" ahora enfrentan cargos penales, incluido el fraude a Medicare. Algunos de los casos involucran cargos de homicidio relacionados con la muerte de sus pacientes.
"Si bien es imposible determinar con precisión el verdadero costo del fraude en los programas de salud federales, el fraude es una amenaza significativa para la estabilidad de los programas y pone en peligro el acceso a servicios de salud para millones de estadounidenses", dijo el inspector general Daniel Levinson. HHS OIG, dijo en un comunicado.
