¿Deberíamos diagnosticar la depresión en etapas?

Al Levin, un administrador escolar en St. Paul, Minnesota, ha experimentado depresión dos veces, pero la segunda vez fue dramáticamente peor que la primera.

Describió su primer episodio de depresión, que ocurrió en 2010, como "situacional". "Acababa de obtener una gran promoción, y tenía cuatro hijos pequeños en casa, incluidos gemelos recién nacidos.

"Fue una especie de casa en caos, así como una nueva posición difícil y desafiante en el trabajo", explicó Levin. Después de que comenzó a notar los síntomas, se dirigió al médico de su familia, quien le recetó medicamentos y le recomendó terapia cognitiva conductual, también llamada terapia de conversación.

Levin recordó que comenzó a sentirse mejor después de unos dos meses de tratamiento. Pero en 2013, fue golpeado con un segundo ataque de depresión que era mucho peor, le hizo preguntarse si alguna vez se había recuperado completamente de su primera experiencia.

La depresión es la principal causa de discapacidad en todo el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud, la depresión afecta a más de 300 millones de personas.

Muchas personas que experimentan depresión nunca reciben un diagnóstico formal o plan de tratamiento, en parte debido a lagunas en los servicios de salud mental.

Por otro lado, algunos investigadores y médicos creen que ciertos grupos de pacientes son sobrediagnosticados y sobretratados con depresión. Eso puede estirar el sistema de salud y exponer a las personas a tratamientos innecesarios.

También es común que a los pacientes con depresión se les prescriban tratamientos que finalmente no los ayudan.

Considerando el impacto que la depresión tiene en la salud pública, cada vez más investigadores buscan soluciones a estos problemas.

En este momento, diagnosticar la depresión tiende a ser un proceso binario: o tiene depresión o no. Los psiquiatras y otros proveedores de atención médica usan criterios de diagnóstico establecidos para tomar una decisión.

¿Pero qué pasaría si hubiera una mejor manera de clasificar y tratar los síntomas depresivos?

Diagnosticar la depresión en etapas podría ser una respuesta.

Algunos expertos creen que la depresión debe diagnosticarse en etapas en función de la gravedad y la frecuencia de los síntomas. Eso significa que los planes de tratamiento podrían ser más adecuados para las necesidades de cada persona.

Un juego de adivinanzas: ¿dónde está la línea entre sano y no saludable?

Levin dice que los síntomas en 2013 parecieron surgir de la nada. No podía dormir ni comer, y calcula que perdió entre 40 y 60 libras. Experimentó episodios de llanto incontrolable. Socializar con amigos fue una lucha.

Para diagnosticar la depresión, los profesionales de la salud generalmente dependen de lo que ven y de lo que los pacientes les dicen sobre sus síntomas.Las experiencias de Levin muestran cuánto pueden variar esos síntomas, incluso para la misma persona.

"La forma estándar [de diagnosticar la depresión] es mediante entrevista con un médico capacitado", dijo Jonathan Flint, MD, profesor de Psiquiatría y Ciencias Bioconductuales en la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA). "El diagnóstico se alcanza sobre la base de cumplir con algunos criterios, que se han acordado durante los últimos 50 años más o menos y revisados ​​y actualizados regularmente. "

En los Estados Unidos, los criterios estándar para diagnosticar los trastornos depresivos se publican en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, que actualmente se encuentra en su quinta edición (DSM-5).

No existe una línea de definición clara que discrimine entre las miserias de la vida cotidiana y el "trastorno" que puede beneficiarse de una intervención clínica. Dr. Vikram Patel

Para cumplir con los criterios del trastorno depresivo mayor (TDM), una persona debe experimentar al menos cinco síntomas asociados con el TDM durante un período de al menos dos semanas. Uno de esos cinco síntomas debe incluir un estado de ánimo deprimido o un interés o placer disminuido en las actividades.

Otros síntomas potenciales incluyen:

• pensamientos suicidas
• sentimientos de culpa o inutilidad
• dificultad para concentrarse o tomar decisiones
• trastornos del sueño
• cambios en el peso o apetito
• movimientos agitados o ralentizados o habla
• fatiga

Los criterios pueden parecer claros a primera vista. Pero dependiendo de los síntomas, puede ser difícil para un clínico saber si una persona tiene depresión o está en una depresión temporal. A veces, las personas con depresión también tienen poca información sobre su condición, por lo tanto, aunque tengan síntomas, es posible que no estén conscientes de esos síntomas o subestimen la forma en que se ven afectados por la depresión.

Evaluar a alguien por depresión también es complicado si las dificultades de esa persona parecen estar relacionadas con una situación específica.

No es inusual que los principales eventos de la vida, como un parto o un nuevo trabajo duro, causen estrés, malhumor y noches sin dormir.

Sin embargo, esos mismos eventos también pueden desencadenar enfermedades mentales, ya que Levin cree que pueden haber sido su primer episodio de depresión.

Esto lleva a una pregunta más amplia en el campo de la psiquiatría: ¿dónde se encuentra la línea entre lo sano y lo no saludable?

Cuando esa línea se dibuja en el lugar equivocado, algunas personas que necesitan tratamiento podrían no obtenerlo. Otros pueden recibir un tratamiento que no funciona o un tratamiento que no necesitan en absoluto.

Un enfoque por etapas

En un ensayo publicado este año en PLoS Medicine, Vikram Patel, MBBS, PhD, esbozó un modelo por etapas para diagnosticar y tratar los síntomas depresivos.

Patel es psiquiatra y profesor en el Departamento de Salud Global y Medicina Social de la Facultad de Medicina de Harvard. Argumentó que los criterios del DSM-5 no funcionan bien para la depresión porque "no existe una línea de definición clara que discrimine entre las miserias de la vida cotidiana y el" trastorno "que puede beneficiarse de una intervención clínica."

El modelo alternativo de Patel clasifica a las personas en cuatro etapas:

• bienestar
• angustia
• trastorno depresivo
• trastorno depresivo recurrente o refractario

Bajo este modelo, las personas con síntomas leves a moderados ya no ser diagnosticado con MDD. En cambio, se clasificarían en la etapa de "angustia". Serían tratados por su médico de cabecera o programas comunitarios, con "intervenciones de baja intensidad". "

Por ejemplo, esas intervenciones pueden incluir apoyo de compañeros o terapia basada en la web.

Las personas que desarrollan síntomas severos serían diagnosticadas con un trastorno depresivo. A su vez, serían tratados con terapias más intensivas. Si sus síntomas volvieron o no respondieron al tratamiento, se les diagnosticaría un trastorno depresivo recurrente o refractario. En ese punto, serían referidos a proveedores de servicios de salud mental para recibir apoyo especializado.

Patel sugirió que este modelo limitaría el sobrediagnóstico y dirigiría mejor los recursos de salud mental a las personas que más los necesitan.

"El enfoque de estadificación minimiza el uso de medicamentos y psicoterapia para aquellos que con mayor probabilidad necesitan y se benefician de ellos, y nos permite llegar a mucha más gente con síntomas depresivos en la población", afirma Patel.

Cuando le preguntaron sobre el modelo por etapas de Patel para diagnosticar y tratar la depresión, Levin dijo que cree que tiene sentido.

"Me gusta la idea que hay detrás de esto porque creo que hay un continuo en el que la gente cae con su depresión", dijo Levin. "Me gusta, de 0 a 10, ¿dónde caen? Si alguien está en un 2 y no está deprimido, entonces tal vez se salgan con alguna terapia. Si se están acercando a un 4, tal vez necesiten probar algunos medicamentos y hablen de terapia. Y si no pueden levantarse de la cama, tal vez sea hora de algo más. "

" Pero parte de eso depende de que el médico de familia realmente conozca sus propias limitaciones y sea honesto al respecto ", advirtió. "¿Y cuánto entrenamiento han tenido realmente los médicos de familia en torno a las enfermedades mentales? ¿Qué tan bien informado es ese doctor y dónde dibujan esa línea de 'Necesito enviarte para un apoyo más intensivo? '' '

Cuando se hizo evidente que el apoyo de su médico de familia no era suficiente en 2013, Levin comenzó a ver a un psiquiatra. Eventualmente, se inscribió en un programa de hospitalización parcial de tres semanas. Ayudó a poner en marcha su recuperación.

Hasta el día de hoy, continúa asistiendo a un grupo de apoyo para hombres con depresión, a pesar de que ha estado "mentalmente sano por más de cuatro años". "

Patel reconoció los desafíos que los proveedores de atención primaria podrían enfrentar al tratar de implementar su modelo por etapas.

"Requiere un enfoque mucho más matizado y centrado en la persona, en oposición al enfoque de talla única para el tratamiento de los síntomas depresivos", dijo, "que a su vez requiere más destreza y compromiso del profesional". para implementar efectivamente "

Nuevas herramientas de diagnóstico

Cualquiera que sea el modelo que utilicen, los proveedores de atención médica dependen de lo que dicen los pacientes sobre sus experiencias para decidir quién cumple con los criterios para trastorno depresivo mayor u otros trastornos depresivos.

Eso puede crear desafíos, porque los pacientes pueden ser reacios a compartir detalles personales.

El proceso de diagnóstico también implica una cierta cantidad de subjetividad. No es sorprendente que diferentes médicos a veces desarrollen diferentes diagnósticos para el mismo paciente.

"Usted depende de un informe subjetivo sobre cómo se siente alguien y de informes subjetivos sobre lo que la gente ha experimentado en el pasado", dijo Flint. "Entonces, no es muy confiable. Incluso si pasa mucho tiempo capacitando a los médicos sobre cómo obtener esa información del paciente, probablemente solo obtendrá un acuerdo de aproximadamente 70 por ciento. "

Flint sugirió que se necesita más investigación para desarrollar herramientas que faciliten el proceso de diagnóstico.

"La idea que hemos surgido es comenzar a recopilar datos sobre una gran variedad de aspectos del comportamiento humano", dijo. "Incluso las cosas simples, como dónde están las personas o cuánto se mueven, pueden brindarle información útil. "

Para recopilar estos datos, los investigadores usan nuevas tecnologías, como teléfonos inteligentes y dispositivos de rastreo portátiles. En el futuro, las herramientas más avanzadas pueden hacer que el proceso sea más simple y más preciso.

"Por ejemplo, si veo a alguien deprimido, una característica clásica es la lentitud del habla y la alteración del tono", explicó Flint. "Hasta ahora todo esto se ha hecho mediante entrevistas, pero podemos entrenar máquinas para detectar cambios en los patrones de tu discurso que puedan indicar que estás deprimido. Eso podría ser algo que un algoritmo de aprendizaje automático podría saber antes que [su médico] lo hizo, y si tuviéramos medidas como esa, probablemente podríamos intervenir antes. "

Los investigadores también están buscando biomarcadores, como sustancias sudorosas o cambios en las estructuras del cerebro, que podrían facilitar el diagnóstico y el tratamiento de la depresión.

Explorar nuevos modelos y herramientas requerirá la colaboración de muchos expertos, incluidos psiquiatras, médicos de familia, informáticos, neurocientíficos y otros.

Puede tomar tiempo ir más allá de los criterios del DSM-5, pero es emocionante saber que las formas radicalmente nuevas de diagnosticar y tratar las diversas experiencias que se encuentran bajo MDD están en el horizonte.

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